formularz – Rohto.pl

Formularz zgłoszenia podejrzenia wystąpienia incydentu związanego z wyrobem medycznym

Jeśli chcesz zgłosić incydent związany z nawilżającymi kroplami do oczu Rohto® Dry Aid®, lub jeśli masz uwagi do tego jak działa ten produkt, wypełnij i wyślij do nas poniższy formularz. Pamiętaj, że wysyłając formularz zgadzasz się na przetwarzanie Twoich danych osobowych zgodnie z Informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych, które możesz pobrać poniżej.

Rohto Dry Aid obowiazek informacyjny.

Dane osoby zgłaszającej podejrzenie incydentu:

Kim jest osoba zgłaszająca podejrzenie incydentu*?

użytkownikiem wyrobu pracownikiem służby zdrowia kimś innym

Imię i nazwisko

Nazwa instytucji, w imieniu której następuje zgłoszenie:

Adres do korespondencji:

Nr telefonu

E-mail:

Informacja o użytkowniku:

Jeśli osoba, która dokonuje zgłoszenia nie jest użytkownikiem, którego dotyczy zgłoszenie, należy podać inicjały tego użytkownika:

Wiek Użytkownika

Płeć Użytkownika

Waga Użytkownika

Informacje o wyrobie:

Numer serii produktu. Jeśli masz przy sobie opakowanie wyrobu, którego dotyczy zgłoszenie, numer serii znajdziesz na spodzie kartonika.

(uwaga: numer serii znajduje się na spodzie kartonu)

Informacje o incydencie:

Jakie objawy związane ze stosowaniem wyrobu zgłosił jego użytkownik, lub jakie wady wyrobu zgłosił użytkownik:

Od jak dawna i jak często w ciągu dnia użytkownik stosuje wyrób:

Czy użytkownik przestał stosować wyrób po stwierdzeniu wystąpienia powyższych objawów? *

tak nie nie wiem

Jak użytkownik ocenia uciążliwość zgłaszanych objawów *

łagodne ciężkie wymagające interwencji lekarza nie wiem

Rodo:

Przeczytałem i zrozumiałem informację o przetwarzaniu danych osobowych przekazanych w zgłoszeniu podejrzenia incydentu związanego z wyrobem medycznych Rohto Dry Aid nawilżające krople do oczu

Wytwórca kropli do oczu Rohto Dry Aid:
Rohto Pharmaceutical Co. Ltd.
1-8-1, Tasumi-nishi, Ikuno-ku, Osaka,
544-8666, Japonia
www.rohto.co.jp/global/

Upoważniony przedstawiciel
Wytwórcy w Unii Europejskiej:
Rohto-Mentholatum Sp. z o.o.
ul. Leszno 8/1, 01-192 Warszawa
www.rohto.pl

Importer kropli do oczu
Rohto Dry Aid:
Rohto-Mentholatum Sp. z o.o.
ul. Leszno 8/1, 01-192 Warszawa
www.rohto.pl